Wzór skierowania na badanie psychologiczne (konsultację psychologiczną) z omówieniem.
Pobierz: skierowanie.pdf
Skierowanie na badanie psychologiczne
1. Pieczątka i podpis podmiotu kierującego: wpisujemy dane rejestrowe firmy lub przybijamy pieczęć firmową.
2. Miejscowość i data: uzupełniamy bieżącą datę i miejsce wystawienia skierowania.
3. Działając na podstawie: wpisujemy podstawę prawną lub w przypadku braku podstawy prawnej przekreślamy.
Najczęściej będzie to:
art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)
4. Kieruję Pana / Panią: tutaj podajemy imię i nazwisko osoby kierowanej na konsultację psychologiczną.
5. Numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: podajemy numer Pesel osoby kierowanej na badanie psychologiczne lub nazwę i numer dokumentu tożsamości (np. Paszport nr XX 12345).
6. Zam.: wpisujemy adres zamieszkania osoby kierowanej na konsultację psychologiczną.
7. Na konsultację psychologiczną w celu: podajemy cel badania psychologicznego.
Przykłady:
– ustalenia istnienia lub braku istnienia przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem w ramach obowiązków służbowych (kat. B)
– ustalenia istnienia lub braku istnienia przeciwwskazań psychologicznych do kierowania wózkiem widłowym
– ustalenia istnienia lub braku istnienia przeciwwskazań psychologicznych do pracy na wysokości
8. Podpis i pieczątka osoby kierującej: podpis osoby kierującej.
Pobierz: skierowanie.pdf
Wzór skierowania
